Плацебо, медицина, Грегори Бейтсон, теория систем, обратная связь

Бейтсон: медицина, плацебо и петли обратной связи

(Фрагменты книг Ecology of mind, Mind and nature, Angels fear)

… Все меры ad hoc оставляют незатронутыми более глубокие причины проблем и, что еще хуже, обычно позволяют этим причинам усилиться и соединиться между собой. В медицине облегчение симптомов без лечения болезни является мудрым и достаточным тогда и только тогда, когда болезнь либо несомненно смертельна, либо излечивается сама.
История ДДТ иллюстрирует фундаментальную ошибочность мер ad hoc. Когда ДДТ был изобретен и впервые использован, он сам был мерой ad hoc. В 1939 году было открыто, что это вещество — инсектицид, и автор получил Нобелевскую премию. Инсектициды были «нужны»:
a) для увеличения продукции сельского хозяйства; b) для спасения людей, а особенно экспедиционных войск, от малярии.
Другими словами, ДДТ был «симптоматическим лечением» для проблем, связанных с увеличением популяции.
К1950 году ученым было известно, что ДДТ весьма токсичен для многих других животных. Популярная книга Рэчел Карсон «Молчаливая весна» была опубликована в 1962 году (Rachel Carson, «Silent Spring»). Но тем временем:
a) существовало широкое промышленное производство ДДТ; b) насекомые, против которых ДДТ был направлен, становились нечувствительными к нему; c) животные, которые поедали этих насекомых, вымирали; d) ДДТ позволял расти мировой популяции.
Другими словами, у мира возникла пагубная привычка к тому, что когда-то было мерой ad hoc, а сейчас известно как серьезная опасность. Наконец, в 1970 году мы начали запрещать или контролировать эту опасность. И мы, например, по-прежнему не знаем, сможет ли человеческий вид со своим нынешним типом питания пережить тот ДДТ, который уже циркулирует в мире и будет находиться там в течение ближайших двадцати лет, даже если его использование будет немедленно и полностью прекращено.
Сейчас есть все основания для уверенности (после открытия значительных количеств ДДТ у пингвинов в Антарктике), что обречены все питающиеся рыбой птицы, равно как и сухопутные плотоядные птицы, а также те, которые ранее поедали насекомых-паразитов. Вероятно, что вся плотоядная рыба [Сегодня выясняется (и в этом есть ирония), что рыба, безусловно, станет ядовитой, но скорее из-за ртути, чем из-за ДДТ [Г.Б., 1971].] будет скоро содержать слишком много ДДТ для человечэского потребления и может сама вымереть. Возможно, что исчезнут земляные черви, по крайней мере в лесах и других опыляемых зонах. Можно только догадываться, какое влияние это окажет на леса. Предполагается, что планктон в высоких морях, от которого зависит вся планетарная экология, по-прежнему не затронут.
Такова история одного слепого применения мер ad hoc. Эту историю можно повторить для дюжины других изобретений…

…Что же происходит с картиной кибернетической системы (дубовой рощи или организма), если эта картина выборочно рисуется для ответа только на вопросы, связанные с целью?
Возьмите сегодняшнее состояние медицины. Она называется медицинской наукой. Происходит следующее: врачи думают, что было бы неплохо избавиться от полиомиелита, тифа или рака. Тогда они концентрируют на этих «проблемах» или целях усилия и исследовательские фонды. В какой-то момент доктор Солк (Salk) и другие «решают» проблему полиомиелита. Они открывают настойку из жуков, которую можно давать детям, чтобы у них не было полиомиелита. Это и есть решение проблемы полиомиелита. После этого они перестают вкладывать в проблему полиомиелита существенные деньги и усилия и переходят к проблеме рака или чего-то еще.
В конечном счете, медицина превращается в совокупную науку, чья структура подобна структуре «мешка трюков». В этой науке поразительно мало знаний о том, о чем я говорю, — о теле как о системно-кибернетически организованной самокорректирующейся системе. Ее внутренние взаимозависимости поняты в минимальной степени. Случилось то, что цель стала определять, что именно попадет под рассмотрение сознания медицинской науки.
Если вы позволите цели организовывать то, что попадет под ваше сознательное рассмотрение, вы получите «мешок трюков», среди которых найдутся и очень ценные. Я не спорю с тем, что открытие этих «трюков» — огромное достижение. Однако наши знания о совокупной сетевой системе по-прежнему не стоят ни гроша. Кэннон (Cannon) написал книгу «Мудрость тела», однако никто не написал книгу о мудрости медицинской науки, потому что мудрость — это именно то, чего у нее нет. Мудростью я считаю знание большей интерактивной системы — той, которая при вмешательстве наверняка станет генерировать экспоненциальные кривые изменений.
Сознание действует подобно медицине в том смысле, что производит выборку событий и процессов в теле и совокупном разуме. Оно организовано целевым образом. Это прибор ближнего действия, помогающий вам быстро получить желаемое. Он предназначен не для жизни с максимальной мудростью, а для получения желаемого кратчайшим логическим (каузальным) путем. Это может быть обед, это может быть соната Бетховена, это может быть секс. На самом верху это могут быть деньги или власть.
Вы можете сказать: «Да, но мы прожили таким образом миллионы лет». Сознательность и цель характеризовали человека в течение по меньшей мере миллиона лет (а существовали, возможно, в течение значительно большего периода). Я не готов сказать, что собаки и кошки не имеют сознания, и уж совсем не могу сказать этого о дельфинах.
Значит, вы можете спросить: «О чем тогда беспокоиться?»
Меня беспокоит привнесение современной технологии в старую систему. Сегодня цели сознания внедряются при помощи все более и более эффективной техники, транспортных систем, авиации, вооружения, медицины, пестицидов и т.д. Сознательная цель теперь обладает достаточной мощью для нарушения балансов тела, общества и окружающего биологического мира. Патология — потеря баланса — приобрела угрожающий характер.
Я думаю, что многое из того, что довело нас до нынешнего состояния, принципиально связано с тем, о чем я вам здесь говорил. С одной стороны, мы имеем системную природу индивидуального человеческого существа, системную природу культуры, в которой он живет, системную природу биологической и экологической системы вокруг него; с другой — мы имеем этот курьезный вывих в системной природе индивидуального человека, из-за которого сознание почти по необходимости слепо к системной природе самого человека. Целенаправленное сознание извлекает из совокупного разума такие последовательности, которые не имеют петлевой структуры, характерной для всей системной структуры. Если вы следуете диктату сознательного «здравого смысла», вы с успехом становитесь жадным и немудрым. Я снова использую слово «мудрость» для обозначения того, кто с уважением руководствуется знанием о тотальной системности творения.
Недостаток системной мудрости всегда наказывается. Мы можем сказать, что биологические системы (индивидуумы, культуры, экология в целом) — это отчасти живые контейнеры своих компонентных клеток или организмов. Однако системы, тем не менее, наказывают те виды, которые настолько немудры, что начинают враждовать со своей экологией. Если хотите, можете назвать системные силы «Богом»…

…VI. МЕТАЛОГ: ЗАЧЕМУ ПЛАЦЕБО? (МКБ)
Дочь: Почему вдруг плацебо? Почему, когда ты жалуешься на механистические взгляды человеческих существ, ты говоришь об плацебо, чтобы подчеркнуть их несовершенство? Плацебо — это только симуляция лекарства (не так ли?), которое ты даешь пациентам, и, возможно, их можно будет тем самым обмануть, чтобы они почувствовали себя лучше? Это только показывает, насколько доверчивы люди.
Отец: Никоим образом. Эффективность плацебо является доказательством того, что человеческая жизнь, лечение и страдание принадлежат к миру мыслительного процесса. Где различия — идея, информация, даже их отсутствие — могут выступать в качестве причин.
Недавно у меня была возможность поговорить с группой врачей, собранных губернатором. Во время беседы я изложил им новую версию загадки из псалма: «Кто такой человек, чтобы знать болезнь и лечить ее?» и далее: «Что такое болезнь, чтобы человек мог узнать ее и вылечить?»
Видишь ли, физиологическая медицина похожа на бихевиористскую психологию и эволюцию по Дарвину. Все эти ребята обучались исключению разума в качестве объясняющего принципа, а профессиональное обучение склоняет врачей к материализму. В результате они не считают нужным говорить пациенту, что предписывают ему сахарную пилюлю. Только материальные причины являются «реальными».
Но глупые пациенты действительно верят в свой разум, и поэтому в 30 процентах случаев плацебо действует. Доктор же считает плацебо ложью. Поэтому не говорите пациентам, что это — плацебо средство, потому что, если вы это сделаете, их разум подскажет, что плацебо не подействует, и т.д.
Но самое интересное то, что самые известные методики исцеления, разработанные в последнее время вне рамок традиционной медицины, побуждают пациента изобретать свое собственное индивидуальное плацебо. Это плацебо не может быть в этом случае ложью!
Дочь: Давай рассмотрим это с другой стороны. Есть ли что-либо, что делают врачи, что не является плацебо?
Отец: Ну, видишь ли, во время моей последней встречи с традиционной медициной я лишился одного ребра — фактически двух, так как первое они у меня отняли несколько лет назад, — тебе следовало бы увидеть удивление моего хирурга, когда я сказал ему, что у меня уже нет одного ребра. Врачи действительно режут и дают химические вещества, имеющие предсказуемые или частично предсказуемые материальные последствия. Но остается проблемой, как эти цепочки причин и следствий вписываются и взаимодействуют с намного более сложными цепочками Креатуры.
Я пришел к выводу, что единственным способом придать смысл моей госпитализации было рассматривать ее как одно огромное плацебо средство. Хирурги определили у меня неоперабельный рак, но это только часть истории, так как, хотя «ничего нельзя было сделать», все же произошло многое, и восемнадцать месяцев спустя я был здоров. Боюсь, что я был очень заметным пациентом — не совсем обычным. Я разработал удовлетворительную диету: очень хороший портвейн и стилтонский сыр, яйца всмятку и авокадо, фрукты — я помню чудесные манго. И все это дополнялось обычным больничным меню. Когда ты безнадежен, никто не ограничивает питания.
И кроме того, я был занят проведением неофициальных семинаров в постели для медицинского персонала. По каким темам — я уже не помню, что-то вроде компота о жизни и смерти, антропологии и кибернетике и т.д.
Я пользовался успехом. Но было и другое: я начал ходить во сне, чего никогда раньше не делал. Но через четыре дня после операции в два часа ночи я встал с постели и пошел, весь в трубках… нет, это не рекомендовалось.
Дочь: Я помню — все были очень расстроены.
Отец: Это позволило мне наладить контакт с Клео — очень крупной черной медсестрой, дежурившей по ночам. Я помню ее полный сочувствия юмор. А потом была еще девушка из Австрии, принятая в филиппинскую психологическую школу хирургии. Она обнюхивала меня, похлопывала, выслушивала и однажды сказала: «Ну, Грегори, у тебя с грудной клеткой все в порядке». На что я ответил: «Но только три дня назад они копались во мне с ножами и видели рак». «Знаю, — ответила она. — Но они видели умирающий рак. Они просто опоздали.» И улыбнулась.
Итак, Кэп, была ли эта улыбка частью моего лечения?
Дочь: Хорошо, но если улыбка могла быть частью твоего лечения, то слух о неоперабельном раке мог тебя убить.
Отец: Да, хотя мог иметь и противоположный эффект. Одной из проблем, касающихся людей, является то, что если мы рассматриваем мужчин и женщин как бревна, они и будут напоминать нам эти бревна. Если мы думаем о них как о негодяях, они и будут приближаться к этому образу — даже президенты не смогут этого избежать. Если мы думаем о них как о художниках… и т.д.
Дочь: Думать о них как о художниках… Я хочу попробовать.
Отец: Только осторожно. Привычки мышления становятся, как говорится, «жестко запрограммированными».
Дочь: И тогда что?
Отец: Тогда переделать уже сделанное будет очень нелегко и займет много времени. Если мы научим людей быть мерзавцами, мы не сможем сразу же устанавливать систему, подходящую для святых, так как мерзавцы воспользуются изменениями.
Дочь: Верно. Как получилось со мной, когда я пыталась честно вести себя с профессорами колледжа, когда некоторые из них уже испытали вкус нечестности.
Отец: Во всех человеческих делах бывает пробел, задержка, запаздывание. И наши ошибки дольше исправлять, чем совершать.
Дочь: И все это ты сказал врачам. Как они, должно быть, полюбили тебя за это!
Отец: Видишь ли, сегодня большинство представителей подобных групп действительно учатся, в том числе учатся видеть человека в кибернетических терминах:
как саморегулирующуюся систему, реагирующую на различия и т.д. Но все же тень сомнения у меня остается: в конце концов, они принадлежат сангхе.
Дочь: А это что такое?
Отец: Сангха — так буддисты называют духовенство. Любая информация претерпевает изменения, когда включается в истеблишмент.
Дочь: Я знаю. Ты предпочел бы, чтобы они приняли участие в развитии и разработке новых религиозных взглядов по мере изменения их воззрений на отношения в системе «тело-разум» — но тебе становится неприятно, когда ты видишь, как эти взгляды становятся частью системы.
Отец: Мы не должны забывать об изменчивости привязанности. Привязанности к изменяющимся убеждениям.
Дочь: А постарайся найти способ сочетания постоянства с плюрализмом — по крайней мере, мне кажется, что именно плюрализм ты имел ввиду, когда говорил о верах в Эзалене, с большинством из которых ты не согласен. Но они спасают вид от исчезновения. Кроме того, тебе следует более осторожно излагать свои взгляды на ересь, если ты не хочешь, чтобы тебя неправильно поняли, так как люди могут вспомнить об инквизиции.
Отец: Вопросы постоянства и последовательности заключаются в том, насколько вещи вписываются друг в друга, а не в смысле их одинаковости. Наши воззрения на лекарство и пациента должны совпасть с собственным опытом пациента. Определенная степень постоянства и последовательности необходима для интеграции, но единообразие — это одна из таких вещей, которые на определенном уровне становятся ядовитыми.
Дочь: И, все-таки, папа, должно быть, очень трудно найти выход из многочисленных глупостей.
Отец: Да, конечно. Но игра стоит свеч…

…То, как мы действуем, как уравновешиваем сложности свободы и ответственности, зависит от того, какой ответ мы даем на древнюю загадку: «Что есть человек?». Загадка Сфинкса, приведенная нами в главе XIII, является одним из многих вариантов этой загадки. В ней спрашивается: «Что это такое — сначала ходит на четырех ногах, потом на двух, а в конце на трех?» Она представляет вопрос в контексте стыков, которые всегда существуют в человеческом обществе между детством и старостью. Что это такое: иногда автобус, иногда — трамвай, но никогда полностью не свободный? И что это такое, движущееся сквозь большие и более сложные мыслительные системы, включенные в столкновения с большим количеством других мыслительных подсистем, каждая из которых предлагает определенную возможность целостности. Мы имеем дело со столкновениями между умами. В этом контексте такие вопросы, как загадку Сфинкса, следует формулировать двусторонне, как это сделал Уоррен Маккулох в своем варианте вопроса из псалма: «Каким должен быть человек, чтобы узнать тело, и каким должно быть тело, чтобы человек мог его познать?».
Что такое, по нашему мнению, человек? Что означает быть человеком? Что это за другие системы, с которыми мы встречаемся, и как они соотносятся друг с другом?
Наряду с загадкой мне хотелось бы предложить вам идеал — возможно, не полностью достижимый, но, по крайней мере, являющийся мечтой, к которой мы можем попытаться приблизиться. Идеал состоит в том, чтобы наши технологии, наши медицинские и сельскохозяйственные операции, наше социальное устройство каким-то образом соответствовали бы наилучшим ответам, которые мы могли бы дать на загадку Сфинкса. Как вы видите, я не полагаю, что действие или слово является само по себе достаточным определением. Я считаю, что действие или ярлык, приклеенный к опыту, должны всегда быть видимы и рассматриваемы в контексте. А контекст каждого действия является цельной структурой эпистемологии и состоянием всех включенных в нее систем, обязательно с предысторией. Какими мы видим себя — с той точки зрения мы должны рассматривать и мир вокруг нас.
Отметьте, что предлагаемый мною идеал близок к религиозной надежде или идеалу. Мы не уйдем далеко, если не признаем, что вся наука и технология, как и медицина от Гиппократа до наших дней, исходят из религии. Все врачи религиозны двояко: обязательно воспринимая какую-то систему этики и обязательно придерживаясь какой-то теории отношений в системе «разум-тело». Чтобы достичь предложенного идеала, мы должны быть последовательными. Но это, увы, крайне трудно и, вероятно, невозможно.
Именно загадке Сфинкса я посвятил пятьдесят лет профессиональной деятельности в качестве антрополога.
Первостепенную важность я придаю тому, чтобы наш ответ на загадку Сфинкса соответствовал развитию нашей цивилизации и фактическому функционированию живых организмов (систем). Главная трудность состоит в том, что ответ на загадку Сфинкса является частично продуктом ответов, уже данных нами. Курт Воннегут дает следующий совет: нам следует очень осторожно притворяться, так как мы становимся постепенно похожи на предмет притворства. Это происходит во всех организациях и человеческих культурах. Люди определяют понятие «гуманности», затем, исходя из этого понятия, строят социальную структуру, затем эта структура изучается, становится частью личности участников. Мы должны быть вдвойне осторожны в своих предположениях о тех людях, с кем мы имеем дело. Мы уже создали нацию сутяг путем создания мира, в котором боль и ущерб имеют денежное выражение и где абсолютно небезопасно находиться без защиты страховки, без вооружения…

…Системное мышление, позволяющее дать четкое, формальное и несверхъестественное значение слову, восходит к XIX веку. Именно там мы находим первые разработки этого понятия о целом и о формальных отношениях между информацией и организацией, включая Клода Бернарда, Кларка Максвелла, Рассела Уоллеса и доктора Эндрю Стиля.
Стиль был основателем остеопатической медицины. В конце XIX века он пришел к мысли, что патологии тела могли возникать из-за нарушения того, что мы сегодня называем коммуникацией, что внутренняя физиологическая организация тела может быть делом передачи сигналов и что спинной мозг является той «расчетной палатой», через которую должны проходить все сигналы. Он утверждал, что вылечить любую патологию можно, проводя соответствующие процедуры над спинным мозгом. Он несколько спятил, как и все люди, которые опережают свое время лет на сто. Он поверил, что его идеи относятся не только к тому, что действительно связано со спинным мозгом, но что подобные теории можно применить к бактериологии и т.д. Все это очень повредило ему, но он был одним из первых холистов именно в том смысле, в котором я хотел бы применить это слово.
Сегодня, конечно, идея патологии как нарушения внутренней экологии тела приобрела довольно большую известность. Даже в случаях, когда патология вызвана «физическими причинами» (переломы), мы начинаем связывать воедино перелом и реакцию на него.
Следующим этапом будет предсказание того, что в течение ближайших двадцати лет такое мышление будет характерно для «человека с улицы» и станет основой для правдоподобия, преобладающего в обществе.
Старое правдоподобие потихоньку исчезает, а новое создается, причем очень быстро. Мы учимся иметь дело с мировой тенденцией создавать целое из отдельных величии, соединенных коммуникацией. Именно это и делает тело живым организмом, функционирующим так, как будто оно обладает разумом, что и соответствует действительности.
Мне хотелось бы выдвинуть предположение, что слово; «холистический» приобрело почти совершенно новое и намного более точное значение со времен второй мировой войны и что это новое и более точное значение придает нам надежду на глубокий, коренной пересмотр западной культуры. Становится ясно, что загадочные явления, которые мы ассоциируем с «разумом», должны взаимодействовать с определенными характеристиками систем, которые довольно поздно попали под рассмотрение науки. Они включают:
— характеристики кольцевой саморегулирующейся системы;
— сочетание таких систем с обработкой информации;
— способность живых организмов накапливать энергию, так что изменение в каком-либо органе чувств может дать начало испусканию накопленной энергии.

Есть еще несколько вопросов, которые помогают утверждению новых способов мышления о цели, адаптации, патологии и, короче говоря, жизни. Они исследуются кибернетикой, теорией информации, теорией систем и т.д. Но в данном случае я хотел бы привлечь внимание к сегодняшнему состоянию — к тому, что по мере разрушения привычных способов мышления о разуме и жизни, новые способы мышления в отношении данных вопросов становятся доступными — не только философам в башнях из слоновой кости, но и практикам и даже «человеку с улицы»…

По надводной части айсберга мы можем догадаться о том, что находится ниже поверхности воды, однако мы не можем произвести подобную экстраполяцию с содержанием сознания. Нездоровой такую экстраполяцию делает не просто избирательность предпочтения, благодаря которой во фрейдовском бессознательном накапливаются скелеты. Такая избирательность только увеличивала бы оптимизм.
Что действительно серьезно, так это рассечение цепей разума. Если (во что нам лучше бы верить) разум в своей тотальности есть интегрированная сеть (утверждений, образов, процессов, невропатологии или чего-то еще, в зависимости от того, какой научный язык вы предпочитаете) и если содержание сознания — это только выборка различных частей и локальных зон этой сети, то тогда представления сознания о целостности собственной картины сети неизбежно являются чудовищным отрицанием интеграции этого целого. Если мы вырезаем сознание, тогда то, что появляется над поверхностью, — это дуги цепей вместо либо полных цепей, либо более полной сети цепей.
Без поддержки (поддержки искусства, сновидений и т.п.) сознание не в состоянии постичь системную природу разума.
Проиллюстрирую эти соображения аналогией: живое человеческое тело — сложная кибернетически интегрированная система. Ученые, главным образом медики, долгие годы изучали эту систему. То, что они знают о теле, вполне можно сравнить с тем, что знает о разуме сознание, не имеющее поддержки. Как у врачей, у них были цели: лечить то и это. Их исследовательские усилия были сфокусированы (поскольку внимание фокусирует сознание) на тех коротких каузальных рядах, которыми они могли манипулировать посредством лекарственного или другого вмешательства для коррекции более или менее специфических и идентифицируемых состояний или симптомов. Как только они открывали эффективное «лечение» для чего-либо, исследования в этой области прекращались и внимание направлялось на что-то другое. Сейчас мы можем предотвратить полиомиелит, но никто почти ничего не знает о системных аспектах этой поразительной болезни. Исследования по ней прекратились или, в лучшем случае, ограничиваются совершенствованием вакцин.
Однако из «мешка уловок» для лечения или предотвращения ряда специфических заболеваний не достанешь мудрости. Экология и популяционная динамика видов рушатся, паразиты приобретают иммунитет к антибиотикам, отношения матери с новорожденным почти разрушены, и т.д.
Характерно, что ошибки возникают всегда, когда альтернативная каузальная цепь является частью большей или меньшей структуры или системы петель. И вся остальная наша технология (в которой медицинская наука только часть) сулит разрушить остаток нашей экологии.
Однако цель этой статьи не в атаке на медицинскую науку, а в демонстрации неизбежного факта: простая целенаправленная рациональность, не поддержанная такими феноменами, как искусство, религия, сновидения и т.п., неизбежно патогенна и разрушает жизнь. Ее вирулентность возникает главным образом из того обстоятельства, что жизнь зависит от взаимосвязанных петель обусловливания, в то время как сознание может видеть только дуги таких петель, настолько короткие, насколько этого требует человеческая цель.
Другими словами, сознание, не имеющее упомянутой поддержки, всегда должно вовлекать человека в тот вид глупости, которым погрешила эволюция, когда подхлестнула динозавров на «здравый смысл» гонки вооружений. Миллион лет спустя она неизбежно обнаружила свою ошибку и вымела их.
Сознание, не имеющее поддержки, всегда должно тяготеть к ненависти, и не только потому, что уничтожить «того парня» — весьма здравая мысль, но и по более глубоким причинам. Видя только дуги петель, индивидуум постоянно удивляется и неизбежно озлобляется, когда его тупоумные деяния возвращаются к нему как бедствия.
Если вы используете ДДТ для уничтожения насекомых, вы можете настолько преуспеть в уменьшении популяции насекомых, что начнут вымирать насекомоядные. Тогда вам потребуется еще больше ДДТ, чтобы уничтожать тех насекомых, которых больше не съедают птицы. Скорее всего, вы убьете птиц сразу, как только они съедят отравленных насекомых. Если ДДТ убьет и собак, то вам потребуется больше полиции для сдерживания грабителей. Грабители станут хитрее и начнут лучше вооружаться… И так далее.

…Мир, в котором мы живем, — это мир петлевых структур, и любовь может выжить, если только ее эффективно поддержит мудрость (т.е. ощущение или осознание факта закольцованности)…